醫(yī)院感染管理制度合集(15篇)

　　在日常生活和工作中，大家逐漸認識到制度的重要性，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編整理的醫(yī)院感染管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫(yī)院感染管理制度1

　　1.醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責，是醫(yī)院質量與安全管理工作的重要組織部分;醫(yī)院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

　　2.建立健全院內感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。

　　3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查預防院內感染工作。

　　4.醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

　　5.把對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務人員與管理部門通報。

　　6.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

　　7.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

　　8.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

　　9.應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

　　(二)醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

　　1.醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

　　2.醫(yī)院感染管理辦公室應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。

　　3.每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10%，漏報率低于20%。

　　4.對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的'敏感性進行監(jiān)測。

　　5.有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。

　　6.對重點部位醫(yī)院感染(呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染)制定監(jiān)控指標。

　　7.消毒滅菌效果的監(jiān)測

　　醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》

　　8.環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測

　　環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標準符合國家規(guī)定。

　　(三)醫(yī)院感染的消毒隔離制度

　　1.醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。

　　2.根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

　　3.化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

　　4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

　　5.手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》(*年版)。

　　6.地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

　　7.醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

　　(四)消毒藥械管理制度

　　1.醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理

　　2.醫(yī)院感染管理科(辦公室)按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。

　　3.醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進

　　措施。

　　4.采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質量。

　　5.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。

　　6.醫(yī)院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。

　　7.醫(yī)院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結果以備查驗。

　　8.使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

　　9.禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

　　(五)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

　　1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

　　2.醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

　　3.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

　　4.在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱(包)產(chǎn)品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產(chǎn)品應有中文標識。

　　5.醫(yī)院設置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

　　6.臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用;若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。

　　7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　　8.一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。

　　9.對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。

　　(六)醫(yī)療廢物管理制度

　　1.醫(yī)院應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。

　　2.醫(yī)院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。

　　3.污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓，正確掌握有關衛(wèi)生知識及設備操作技術。

　　4.處理后的污水、污泥應符合國家《醫(yī)院污水排放標準》，并定期檢測。

　　5.化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》執(zhí)行。

　　(七)醫(yī)院感染的分級防護管理制度

　　1.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術規(guī)范》制定以下內容：

　　1.1工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩)。

　　1.2工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫(yī)院感染管理辦公室應立即報告醫(yī)院感染管理辦公室。

　　1.3在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

　　2.各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

　　3.醫(yī)院感染實行分級防護的原則

　　3.1基本防護

　　適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(急)診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員

　　防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。

　　防護要求：按照標準預防的原則

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　　1、在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領導下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。

　　2、負責擬定醫(yī)院感染管理工作計劃，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組織實施。負責擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。

　　3、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調查，有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評估，總結經(jīng)驗教訓，對工作進行持續(xù)改進。

　　4、每季度對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈強度進行一次監(jiān)測。紫外線強度照射，照射指示卡監(jiān)測法，每2個月進行一次監(jiān)測。

　　5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量考核，其結果與科室績效考核掛鉤。

　　6、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

　　7、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務副院長以及相關衛(wèi)生行政部門請示報告。并組織人員進行現(xiàn)場采樣和流調，分析原因，迅速采取切實可行的控制措施。

　　8、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴把準入關，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。

　　9、對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的`應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

　　10、認真落實醫(yī)院感染的教育培訓計劃，不斷強化醫(yī)務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平。加強醫(yī)院感染診斷的培訓，提高感染病例的鑒別和上報率。

　　11、做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監(jiān)督、檢查、指導。

　　12、加強傳染病管理，預防和控制其在醫(yī)院內的傳播。

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　　1、室內布局合理。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。

　　2、醫(yī)務人員進入室內應衣帽整潔、戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

　　3、無菌物品必須一人一用一滅菌。肌注、靜脈注射必須一人一針一管。操作前后須洗手或手消毒。

　　4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過4小時后不得使用；啟封抽吸的.各種溶媒超過24小時不得使用。

　　5、酒精、碘伏使用小包裝，密閉保存，打開時注明開啟時間，使用時間不得超過一周。

　　6、使用中的消毒劑有品名、濃度及更換日期標簽，并對其濃度進行化學監(jiān)測：含氯制劑每天監(jiān)測一次，戊二醛每周監(jiān)測一次，須記錄監(jiān)測結果。

　　7、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。應配備手消毒用品。

　　8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理規(guī)定，醫(yī)療廢物分類投放，專人收集。

　　9、臺面、地面每日清潔、消毒2 次。

　　10、室內用紫外線空氣消毒器消毒2 次，每次60分鐘，記錄并累積使用時間。

　　11、每月空氣培養(yǎng)一次，菌落總數(shù)應符合GB15982-20xx標準

　　13、小心操作，預防刺傷。不慎發(fā)生刺傷及被病人血液、體液噴濺入眼或污染非完整的皮膚粘膜時，應立即按規(guī)定進行處理并報告。

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　　一、布局流程管理

　　1.應設普通病室、隔離病室、沐浴間、配奶間、奶具清洗問(區(qū))、治療室及處置室等。各室分開設置,潔污分開,各類物品消毒符合消毒技術規(guī)范要求。

　　2.新生兒病床每床凈使用面積不少于3平方米,床間距不小于1米。

　　二、人員管理

　　1.工作人員管理:工作人員凡有傳染性疾病、流行性感冒、皮膚化膿性疾等暫停與新生兒接觸。嚴格限制進入新生兒病房人員,進入新生兒病房須更換清潔、專用工作服和工作鞋。診療操作時戴口罩、帽子,必要時戴手套。禁止未穿工作服隨意進入新生兒病室。

　　2.探視人員管理:新生兒室不設陪護、謝絕探視。確因病情特殊需要家屬進入探視者應嚴格按要求更衣、戴口罩、換專用鞋并洗手后方可進入。患流行性感冒或皮膚化膿性疾病者謝絕探視。

　　三、環(huán)境管理:

　　1.室內溫度保持在22-26℃(足月新生兒22-26℃,早產(chǎn)兒24-28℃),濕度保持在55%-65%。

　　2.每天開窗通風,保持空氣新鮮,定時使用動態(tài)空氣消毒機進行空氣消毒。每天檢查消毒器的運行狀況,定期對消毒器進行清潔、維護并記錄。

　　3.桌面等物體表面應保持清潔,每日擦拭,有血液等污染時1000mg/l含氯消毒劑進行局部消毒,作用30-60分鐘,再用清潔水擦拭干凈。

　　4.地面每天濕式清掃,保持清潔無塵。有血液等污染時1000mg/l含氯消毒劑進行局部消毒,作用30-60分鐘,再用清水擦拭干凈。所有墻面、角落及天花板至少每月清掃1次,保持清潔無塵。

　　5.新生兒室應盡可能減少物品擺放,物品的擺放按照無菌、清潔、污染有序分開。

　　四、手衛(wèi)生管理

　　1.新生兒病房入口處、病室、治療室、配奶間、沐浴間、處置室等應配置專用的洗手設施或快速手消毒劑。

　　2.凡進入新生兒病房及進行各種操作前后洗手或手消毒。

　　五、醫(yī)療器械、器具及物品管理

　　1.凡進入無菌組織器官的醫(yī)療器械、器具及物品必須達到滅菌標準。

　　2.一次性使用的.醫(yī)療器械、器具應當符合國家有關規(guī)定,不得重復使用。

　　3.氧氣濕化瓶、呼吸機濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換清洗消毒。

　　4.藍光箱和暖箱應當每日清潔,一人用后一消毒。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍光箱時,應當每周消毒一次,用后終末消毒。

　　5.接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。

　　6.新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔,每日更換,污染后隨時更換�；純撼鲈汉蟠矄卧�終末消毒。

　　六、各項診療護理操作管理

　　1.醫(yī)務人員在實施各項診療護理操作嚴格執(zhí)行無菌技術操作,實施標準預防。

　　2.每日醫(yī)生查房應先查新生兒室患兒再查普通患兒。

　　3.每日各項操作應先由早產(chǎn)嬰開始,隔離患兒最后接受診療。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時戴手套,操作后應立即脫掉手套并洗手。

　　4.傳染性疾病新生兒應盡快轉分院治療院,特殊感染的新生兒應收住隔離室,與正常新生兒隔離,病室或床邊應懸掛隔離標識,物品專用,用后嚴格消毒。

　　七、配奶與沐浴管理

　　1.配奶間、奶具清洗間分開設置,保持環(huán)境清潔;患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈,高溫消毒;奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高壓滅菌;盛放奶瓶的容器每日清潔消毒;保存奶制品的冰箱定期清潔。

　　2.應保持沐浴間清潔。沐浴水溫控制在38-41℃,防止燙傷。

　　3.沐浴用品,如沐浴液、洗發(fā)液和爽身粉等,取用時應采用非接觸式。

　　4.新生兒使用的眼藥水、藥膏均一嬰一用。

　　5.與早產(chǎn)兒和體重<1000g的新生兒和須保護性隔離的新生兒皮膚接觸的毛衫、被套等布類應清洗、滅菌后方可使用,普通新生兒被服類高溫清洗。

　　八、醫(yī)院感染的監(jiān)測

　　按要求對新生室醫(yī)院感染發(fā)生情況和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。監(jiān)測結果不合格時,應分析原因并進行整改,如存在嚴重暴發(fā)感染隱患時,應當立即停止收治患兒,并將在院患兒轉出。

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　　醫(yī)院感染管理工作制度做好預防醫(yī)院感染的管理工作，主要取決于行之有效的科學管理制度。有關控制感染的規(guī)章制度，上級的規(guī)定文件很多，在制定時必須注意不但要從現(xiàn)實條件和可能性出發(fā)，使規(guī)章制度切實可行，而且要視具體情況來制定規(guī)章制度，以利于執(zhí)行和檢查。同時還要根據(jù)實際情況的變化和科學技術的發(fā)展在執(zhí)行過程中不斷修正和完善。

　　一、醫(yī)院感染管理制度

　　1、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定。

　　2、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專（兼）職人員，并認真履行職責。

　　3、醫(yī)院要制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫(yī)院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。

　　4、對醫(yī)務人員的`消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。

　　5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳教育。

　　6、醫(yī)院須建立特殊區(qū)域（如手術室、消毒供應室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。

　　7、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。

　　二、醫(yī)院感染控制制度

　�。ㄒ唬┽t(yī)院感染的預防

　　1、健全管理機構（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室管理小組）。

　　2、健全各級醫(yī)院感染管理人員職責。

　　3、完善醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

　　4、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄�；瘜W監(jiān)測應對每個消毒包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌柜每天滅菌前進行B—D試驗。生物監(jiān)測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。干烤箱進行工藝監(jiān)測和生物監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)質量問題及時檢修并復查滅菌效果。

　　5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。

　　6、消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品的進貨、使用及用后處理必須嚴格遵守《消毒管理辦法》和有關的規(guī)章制度。

　　7、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。

　　（1）生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤l00cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑：每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

　�。�2）化學監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒液每日進行監(jiān)測（試紙）；滅菌劑，如戊二醛每周監(jiān)測（試紙）。

　　8、手術室、產(chǎn)房、導管室、透析室、母嬰室、新生兒室、骨髓移植室、ICU室、供應室的無菌區(qū)及治療室、換藥室等重點部門對其空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每月做檢測。

　　9、醫(yī)院感染管理科對消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療物品及衛(wèi)生用品的進貨證件、儲存、使用情況及一次性無菌醫(yī)療物品用后的處理、消毒效果和環(huán)境等進行監(jiān)督、檢查。

　　10、合理使用抗菌藥物，l臨床監(jiān)測醫(yī)師、護士每月對本科用藥情況進行監(jiān)測，藥劑科、感染管理科有計劃地進行調整、分析并提出建議。

　　11、感染管理科監(jiān)測醫(yī)院感染情況并進行專題研究，提出改進措施。

　　12、醫(yī)護人員必須嚴格遵守無菌操作技術和消毒隔離制度，并做好自身防護。

　�。ǘ�）控制措施

　　1、各科監(jiān)測醫(yī)護人員必須執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測、報告制度。

　　2、醫(yī)院發(fā)生感染流行或暴發(fā)，感染管理科應于24小時內報告主管院長，并通報相關部門。

　　3、經(jīng)調查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。

　　4、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查，對感染患者進行隔離并采取相應消毒措施，切斷感染途徑。

　　5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》有關規(guī)定進行管理和報告。

　　6、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，證實流行或暴發(fā)，計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，制定、組織落實的控制措施及分析調查資料，寫出調查報告。

　　7、調查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施。

　　8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應措施。

　　三、醫(yī)院感染管理培訓制度

　　（一）目的

　　1、有效地預防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護人員健康。

　　2、提高醫(yī)護人員預防意識。

　　3、更新有關預防醫(yī)院感染的知識。

　　（二）培訓人員

　　1、全院醫(yī)護人員，重點為全院監(jiān)測醫(yī)生、護士。

　　2、新畢業(yè)大學生、中專生及其他人員的崗前培訓。

　　（三）培訓時間

　　1、監(jiān)測員每年1～2次。

　　2、醫(yī)護人員及其他人員每年1次。

　　3、遇有新知識、新問題隨時進行培訓。

　�。ㄋ模┡嘤杻热�

　　1、有關衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度。

　　2、醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標準。

　　3、醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應用。

　　4、微生物與醫(yī)院感染。

　　5、有關的新業(yè)務、新知識。

　　6、正確洗手、采樣方法和注意事項。

　　7、預防醫(yī)院感染的重要性。

　　8、監(jiān)測中的問題與注意事項。

　　9、參加各種學會和疾病控制中心舉辦的業(yè)務培訓的內容。

　　10、醫(yī)療廢棄物的處理。

醫(yī)院感染管理制度6

　　一、醫(yī)院感染管理制度

　　1、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范試行》、衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》制定醫(yī)院感染管理制度。

　　2、醫(yī)院感染管理工作在業(yè)務副院長領導下（由醫(yī)院感染管理委員會負責制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、管理制度（醫(yī)院感染管理辦公室負責組織實施。各科室部門醫(yī)院感染管理小組負責落實。

　　3、醫(yī)院職工應自覺遵守醫(yī)院感染管理制度（不斷的提高對醫(yī)院感染的認識（有效地預防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生（杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件流行。

　　4、各科室部門應認真執(zhí)地《醫(yī)院感染管理規(guī)范試行》中的各項管理措施（按要求進行監(jiān)測（資料保存完整。

　　5、醫(yī)務人員在進行診斷、治療、護理操作時應嚴格遵守無菌技術、隔離技術（不得違反操作規(guī)程（不得隨意簡化和變更操作程序。

　　6、醫(yī)院對各科室部門醫(yī)院感染管理落實情況進行定期和不定期監(jiān)測、監(jiān)督、檢查（綜合分析（全面評估（進行獎懲。

　　7、醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設施應符合衛(wèi)生學標準（新建或改建工程應經(jīng)醫(yī)院感染管理委員公審定后方可施工。

　　8、對違反醫(yī)院感染管理制度規(guī)定而造成不良后果者（視情節(jié)輕重予以教育或嚴肅處理（情節(jié)惡劣并構成犯罪者按相關法律、法規(guī)追究相應責任。

　　二、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度

　　1、認真執(zhí)行醫(yī)院感染病例上報的有關規(guī)定（降低醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率（杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

　　2、臨床科室醫(yī)院感染管理人員（對醫(yī)院感染可疑病例（可能存在感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)督（并采取有效地防治措施。

　　3、各臨床科室醫(yī)師應按照衛(wèi)生部頒布的.《醫(yī)院感染的分類及診斷標準》（對所經(jīng)治的病人實施主動而連續(xù)的監(jiān)測。

　　4、對疑似和確診的醫(yī)院感染病例（留取臨床標本（進行實驗室檢查（包括病原體的直接檢查、分離、培養(yǎng)及抗原抗體的檢測和藥敏試驗。

　　5、對已確診的醫(yī)院感染病例（經(jīng)管醫(yī)師必須填寫醫(yī)院感染病例登記表（要求項目填寫齊全（字跡清楚（由醫(yī)院感染管理辦公室統(tǒng)一回收，病人出院后應在出院病歷首頁“醫(yī)院感染”欄內（如實填寫。

　　6、醫(yī)院感染管理專兼職人員應定期和不定期的深入高�？剖遥▽Ω呶Ｈ巳簩嵤┣罢靶员O(jiān)測。

　　7、一旦有醫(yī)院感染暴發(fā)流行的趨勢（科室應立即上報不得隱瞞（醫(yī)院感染管理辦公室負責組織人員進行調查、采樣（迅速采取有效的措施。

　　8、醫(yī)院感染管理辦公室根據(jù)醫(yī)院感染病例登記表和前瞻性監(jiān)測資料（每月對全院醫(yī)院感染發(fā)病率、各科室發(fā)病率、感染部位發(fā)病率進行統(tǒng)計（每季定期對上述各項監(jiān)督資料及感染高�？剖�、高危人群、危險因素進行分析、評估和反饋。

　　三、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度

　　根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求（按照《消毒技術規(guī)范》方法（對醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學進行經(jīng)常地定期監(jiān)測。

　�。ㄒ唬�壓力蒸汽滅菌程序監(jiān)測

　　1、每鍋應進行工藝監(jiān)測（并詳細記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品等項目（以及滅菌操作者、檢查者簽名。

　　2、每個滅菌包外應用化學指示膠帶作暴露控制監(jiān)測（膠帶上應標明滅菌日期（責任人，包內應用化學指示卡作包裹控制監(jiān)測，預真空壓力蒸汽滅菌器每晨進行一次B—D試驗（作為設備控制監(jiān)測。

　　3、每月應進行一次生物指示劑作載荷控制監(jiān)測（生物指示劑應置于物品包裹的中心部位（新設備啟用前或維修后均應監(jiān)測。

　　4、監(jiān)測所用的壓力蒸汽滅菌化學指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經(jīng)衛(wèi)生部批準并有衛(wèi)生許可證的規(guī)定產(chǎn)品（所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過產(chǎn)品規(guī)定的有效期。

　　（二）環(huán)氧乙烷氣體滅菌程序監(jiān)測

　　1、經(jīng)環(huán)氧乙烷氣體滅菌的物品包外應有化學指示膠帶（膠帶上應注明滅菌日期、責任人（包內應用化學指示卡監(jiān)測。

　　2、每月進行一次生物指示監(jiān)測。

醫(yī)院感染管理制度7

　　1、院感辦應對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

　　2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物生物檢測率>50%�？剖冶O(jiān)控醫(yī)生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表以及相關消毒情況。

　　3、診斷明確的`感染病例，應于24小時內認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”報告院感辦，同時在出院病歷首頁院內感染名稱欄內寫醫(yī)院感染疾病名稱。

　　4、感控科應每月月進行歸類整理，并將結果反饋相關部門。

　　5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。

　　6、臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向院感辦報告，積極調查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確定為醫(yī)院感染暴發(fā)時，按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》進行上報。

醫(yī)院感染管理制度8

　　一、建立傳染病管理制度發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者應轉到指定醫(yī)院就診。嚴格采取相應的消毒處理措施，并及時報告疫情。

　　二、建立健全日常清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

　　三、各診室要有流動清潔、消毒制度，地面濕室清掃。

　　四、門（急）診的治療室、處置室、注射室、換藥室的醫(yī)院感染管理要求：

　　1、室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，保持整潔，定時通風換氣，每天紫外線消毒至少一次，每次30分鐘-60分鐘并登記，每周用95%酒精擦拭紫外線燈管至少一次，臺面、門把手等易傳播區(qū)每日用含氯消毒液消毒，室內地面早晚各拖一次，拖完后將拖把消毒晾干。

　　2、醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

　　3、無菌物品滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。無菌物品必須一人一用一滅菌。

　　4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

　　5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換二次，容器每周滅菌二次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲

　　槽中的滅菌物品（棉球，紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡用小包裝。

　　6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

　　7、各種治療、換藥、護理操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。特殊感染傷口（如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室）嚴格隔離，處置后嚴格進行終末消毒，不得進入換藥室。

　　8、一次性用品（注射器、針嘴、輸血輸液管、各種導管等）嚴禁重復使用，用后與其他廢棄物分類收集，封閉裝運，統(tǒng)一回收到指定部門進行無害化處理。醫(yī)用廢棄物置雙層黃色袋；生活廢棄物置黑色色袋；放射性廢棄物置雙層紅色袋，各類污染袋要防滲漏。

　　9、使用后的'銳器應及時放入銳器盒內，達到容量3/4時立即封口，日產(chǎn)日清。

　　10、保持抗生素藥物使用率≤50%；院內感染率≤10%；院感漏報率≤20%。

　　五、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。

　　六、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

醫(yī)院感染管理制度9

　　1、感染管理;委員會人員組成齊全，由主管業(yè)務工作的副院長主持工作。

　　2、據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染及管理制度，并組織實施。

　　3、每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會議，研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項;遇有緊急問題隨時召開。

　　4、醫(yī)院感染管理委員會成員準時參會，若有特殊情況不能如期參會者，應提前向醫(yī)院感染管理委員會主任請假批準。

　　5、院感染管理委員會成員應認真履行各自職責并為醫(yī)院的醫(yī)院感染工作出謀劃策。

　　感染管理科工作制度

　　1、在醫(yī)院管理委員會及院長及分管院長的領導下，依照有關法律法規(guī)認真開展和完成醫(yī)院感染控制的各項工作及全面負責傳染病疫情報和管理工作。

　　2、嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度。

　　3、嚴格依照各級人員職責認真按時的完成本職工作。

　　4、每季寫一期醫(yī)院感染監(jiān)控通訊并向全院反饋。

　　5、每半年對全院各科進行一次醫(yī)院感染綜合考評。

　　6、每季對醫(yī)院感染專職人員進行一次工作考核。

　　突發(fā)醫(yī)院感染事件處理應急預案

　　為了有效預防、及時控制和消除突發(fā)醫(yī)院感染事件的.危害，保障病人及醫(yī)務人員身體健康;，維護社會穩(wěn)定，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構消毒技術規(guī)范》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《江西省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急辦法》等法律、法規(guī)，結合本院實際，特制定本預案。

　　(一)建立突發(fā)醫(yī)院感染事件應急處理組織(名單見相應文件)

　　1、突發(fā)醫(yī)院感染事件應急處理領導小組

　　2、醫(yī)療專家指導小組(醫(yī)療救治系統(tǒng))

　　3、感染控制督導小組(監(jiān)測預警系統(tǒng)、醫(yī)院感染控制督導系統(tǒng))

　　4、病原學檢測技術指導小組(醫(yī)院感染病原鑒定;、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測)

　　(二)突發(fā)醫(yī)院感染事件處理領導小組職責

　　1、制定全院控制突發(fā)性醫(yī)院感染事件;管理制度，并組織實施。

　　2、一旦發(fā)生突發(fā)性醫(yī)院感染事件要迅速查明主要流行因素。

　　3、對突發(fā)性醫(yī)院感染事件提出針對性控制措施。

　　4、積極及時快速進行流行病學調查，掌握事實真相，迅速采取措施，控制疫情的發(fā)展。

　　5、保障公眾身體健康的同時保障醫(yī)務人員生命安全。

　　6、及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查和控制工作，并從人力、物力、財力方面給予保證。

　　(三)感染控制督導小組職責

　　1、收集傳染病、醫(yī)院感染發(fā)病及病原體信息，統(tǒng)計、分析、報告預警并提出預案啟動與控制措施建議，

　　2、明確監(jiān)測預警流程及監(jiān)測項目(如呼吸道類、蟲媒傳染病等)，監(jiān)測點(發(fā)熱門診、臨床各科室及社會信息等)，監(jiān)測內容(感染病例數(shù)、傳染病種類、時間、地點、人群特征等)。

　　3、配備細菌、真菌等特殊病原體的采樣、鑒定、分析設備。

　　4、針對引起突發(fā)性醫(yī)院感染事件病原體的生物特征及傳播途徑，制定不同感染控制措施。

　　5、對人員防護、消毒隔離、疫點處理、流行病學調查進行督導評價。

　　6、加強醫(yī)院感染管理科對突發(fā)性醫(yī)院感染事件的“第一知情權”制度建設，真正做到迅速、準確、專業(yè)、科學地進行現(xiàn)場感染控制督導，以防突發(fā)醫(yī)院感染事件在院內進一步傳播。

　　(四)醫(yī)院感染突發(fā)事件的預警分級和應急響應

　　1、依據(jù)院內感染發(fā)生例數(shù)、傳播速度、流行趨勢、病原菌，將突發(fā)性醫(yī)院感染預警分為三級：

　　一級預警：本院某病區(qū)同樣性質院內感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。

　　二級預警：本院某一病房短期內出現(xiàn)同樣性質感染疾病大于等于3例或出現(xiàn)特殊病原菌(如mrsa、vrsa、vre、esbl)感染病例，并有暴發(fā)或流行趨勢。

　　三級預警：本院短時間內出現(xiàn)一定數(shù)量(根據(jù)不同感染疾病確定數(shù)量)同樣性質的醫(yī)院感染病例。

　　2、根據(jù)不同預警啟動相應應急響應

　　一級預警發(fā)生后啟動一級響應：

　�、儆舍t(yī)院感染管理科發(fā)出預警，并組織對病區(qū)增高的同樣性質感染存在的危險因素、薄弱環(huán)節(jié)進行全院檢查，并督促改正。

　�、卺t(yī)院感染管理科對醫(yī)務人員開展相關法律、法規(guī)、消毒隔離措施、醫(yī)護人員防護等知識培訓。

　�、奂訌妼χ攸c科室工作檢查，督促各項措施落實。

　　二級預警啟動二級響應：

　�、籴t(yī)院感染管理科應于24小時內上報主管院長，并通報醫(yī)務科、護理部及相關科室。

　�、谧龊妙A案啟動準備。

　�、哿⒓磁筛腥緦Ｂ毴藛T趕赴現(xiàn)場，督促指導消毒、隔離等必要的防治措施。

　　④疫情所在科室做好治療并在感染管理科的指導下做好相應的消毒隔離工作及醫(yī)護人員的自身防護工作。

　�、蓍_展流調及監(jiān)測工作。

　　三級預警啟動三級響應：

　�、籴t(yī)院感染管理科應立即上報主管院長并通報醫(yī)務科、護理部及全院各科室。

　�、卺t(yī)院感染管理委員會專家判斷是否突發(fā)醫(yī)院感染事件。

　�、鄹腥竟芾砜朴�2小時內向衛(wèi)生行政主管部門報告，診斷為傳染病突發(fā)性醫(yī)院感染，還必須按《中華人民共和國傳染病防治法》等有關規(guī)定向疾病預防控制中心報告。

　�、茚t(yī)院法人代表公布疫情。

　�、輬�(zhí)行預案，監(jiān)督檢查預案落實，醫(yī)院進入緊急預案實施。

　�、蘖⒓唇M織臨床治療。

　�、吡⒓撮_展流行病學調查，找出傳染源。

　�、鄬Πl(fā)生疫情現(xiàn)場進行環(huán)境、醫(yī)療器械、醫(yī)務人員手、鼻咽拭子，家屬手等衛(wèi)生學監(jiān)測。

　�、釋嵭袇^(qū)域隔離，做好消毒工作，切斷傳播途徑。

　�、夂笄谖镔Y保障運作，從人員、物資、資金等方面給予發(fā)生地足夠的支持。

　　保護好易感人群。

　　結束應急響應：末例病人出院15天后無新發(fā)同類醫(yī)院感染病例出現(xiàn)，本次應急響應可結束。做好有關總結;工作，并上報省市級衛(wèi)生行政部門。

醫(yī)院感染管理制度10

　�。�1）建立三級監(jiān)控體系在醫(yī)院感染管理委員會領導下，建立由專職醫(yī)生、護士為主體的醫(yī)

　　院感染監(jiān)控辦公室及三級護理管理體系。

　　一級管理：病區(qū)護士長和兼職監(jiān)控護士；

　　二級管理：專科護士長；

　　三級管理：護理部副主任（為醫(yī)院感染委員會副主任）。職責是負責評估醫(yī)院感染發(fā)生的危險性，目的是及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

　�。�2）健全各項規(guī)章制度，認真貫徹落實

　�、俟芾碇贫龋喝缦�毒隔離制度、供應室物品消毒制度和患者入院、住院及出院的隨時、終末消毒制度等的`健全和落實。

　�、诒O(jiān)測制度：包括對滅菌效果、消毒劑使用效果及手術室、換藥室、分娩室、監(jiān)護室等感染高發(fā)科室的監(jiān)測。

　　③消毒質控標準應符合國家衛(wèi)生行政部門所規(guī)定的“醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準”，如醫(yī)護人員手的消毒、手術前手的消毒、空氣消毒等都應符合有關標準。

　�。�3）控制感染源和保護易感人群，阻斷傳播途徑等。如對易感人群要加強管理。

　�。�4）加強教育，增強預防和控制醫(yī)院感染的自覺性。

醫(yī)院感染管理制度11

　　一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量,制定本規(guī)范。

　　二條根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

　　三條負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。

　　四條負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。

　　五條對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

　　六條參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的'管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

　　七條對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

　　八條開展醫(yī)院感染的專題研究和講座。

　　九條及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

　　xxx堰衛(wèi)生院

醫(yī)院感染管理制度12

　　一、嚴格執(zhí)行《消毒隔離制度》和《無菌操作原則》。

　　二、保持治療室的整潔,每天進行清潔打掃,操作臺面及地面用消毒液擦拭,空氣用紫外線消毒。每天操作結束后應進行終未消毒處理。

　　三、醫(yī)務人員操作時,必須戴口罩、帽子,操作前后要洗手,必要時戴手套及配戴防護鏡。

　　四、器械消毒滅應按照“去污染―清洗―滅菌”的程序進行。一般診療用品盡量使用一次性物品,對重復使用的器械物品要嚴格進行消毒及滅菌。凡接觸病人傷口和血液的器械每人用后均應滅菌。做到一人一份或一用一滅菌。

　　五、治療用的棉球、敷料必須高壓滅菌,用后焚燒處理,其它各種污物不準亂扔,應集中消毒或焚燒處理。

　　六、每月進行一次空氣、物表、手、使用中的`消毒液細菌培養(yǎng),每半年進行一次紫外線強度監(jiān)測。

　　七、對紫外線燈的使用、消毒液的更換、細菌培養(yǎng)等活動應有文字記錄備查。

醫(yī)院感染管理制度13

　　一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測

　　根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求，醫(yī)院必須對住院病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染預防及控制提供科學依據(jù)。

　　（一）常規(guī)監(jiān)測

　　1、各臨床科室感染監(jiān)控小組必須對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測；醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測。

　　2、對醫(yī)院感染散發(fā)病例，明確診斷者，由臨床醫(yī)師24小時內通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)填寫“醫(yī)院感染病例上報卡”上報到感控科。

　　3、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科醫(yī)院感染監(jiān)控小組一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按上述規(guī)定進行報告。

　　4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。

　　5、針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監(jiān)測等。

　　6、感控科及各臨床科室監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查。

　�。ǘ�）目標性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染的重點部門、重點人群與高風險因素的監(jiān)測。

　　1、泌尿系插管相關泌尿系感染的目標性監(jiān)測。（見泌尿系插管相關泌尿系感染的監(jiān)測方案）

　　2、血管導管相關血流感染的監(jiān)測。（見血管導管相關血流感染的`監(jiān)測方案）

　　3、醫(yī)院內肺炎及呼吸機相關性肺炎的監(jiān)測。（見呼吸機相關肺炎的監(jiān)測方案）

　　4、外科Ⅰ類手術切口的目標性監(jiān)測。（見手術部位感染監(jiān)測方案）

　　5、皮膚軟組織感染監(jiān)測。（見監(jiān)測方案）

　　6、多重耐藥菌的監(jiān)測：檢驗科及時將檢出的多重耐藥菌病例通知臨床及院感科；每季度匯總本院醫(yī)院感染前五位致病菌及其耐藥率、微生物送檢率及多重耐藥菌檢出情況并反饋給臨床科室及感染管理科。

　　二、消毒滅菌效果監(jiān)測

　　1、生物學監(jiān)測：使用中滅菌用消毒液：無細菌生長；

　　使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。消毒劑每季度監(jiān)測一次，滅菌劑每月監(jiān)測一次。

　　2、化學監(jiān)測：根據(jù)化學消毒、滅菌劑的性能定期進行。含氯消毒劑應每日用前監(jiān)測濃度，使用中的滅菌劑每周至少監(jiān)測一次。使用時間≤14天，每月生物監(jiān)測一次。（內鏡室按照相關規(guī)范執(zhí)行）

　　3、消毒供應中心消毒與滅菌效果監(jiān)測

　　必須按照《醫(yī)院消毒供應中心消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求與方法和質量控制過程，進行工藝、物理、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測并具有可追溯要求。

　　3.1清洗質量的監(jiān)測，包括日常監(jiān)測和定期監(jiān)測。（每月隨機抽查器械包＞三個）

　　3.2滅菌質量的監(jiān)測：采用物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行。

　　3.3壓力蒸汽滅菌效果的監(jiān)測：包括物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法、生物監(jiān)測法、B-D實驗。

　　3.4質量控制過程的記錄具有可追溯性。

　　4、紫外線消毒監(jiān)測

　　必須進行日常監(jiān)測及紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測：

　　4.1日常監(jiān)測：包括燈管照射累積時間、燈管表面的酒精擦拭和使用者簽名。

　　4.2紫外線燈管照射強度監(jiān)測：使用中的紫外線燈管照射強度指2示卡監(jiān)測每半年進行一次，普通燈管照射強度≥70uW/ cm合格；30W2高強度紫外線新燈管的輻照射強度≥180uW/cm為合格。

　　4.3生物學監(jiān)測：重點科室定期進行消毒后環(huán)境空氣培養(yǎng)；普通科室必要時進行。

　　5、內窺鏡的監(jiān)測

　　5.1各種消毒后的內窺鏡及其它消毒物品，應每季度進行生物學監(jiān)測；內鏡數(shù)量少于等于5條，應每次全部監(jiān)測；多于5條的，每次監(jiān)測數(shù)量應不低于5條。消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數(shù)≤20CFU/件，不能檢出致病菌。

　　5.2各種滅菌后的內窺鏡、滅菌物品，每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物；疑有污染及時監(jiān)測。

　　5.3內鏡清洗漂洗用水的監(jiān)測：必要時監(jiān)測。消毒內鏡器械沖(清)洗用水應符合GB 5749的要求，細菌菌落總數(shù)≤100CFU/mL；終末漂洗水應選用純化水，細菌菌落總數(shù)≤10CFU/100mL；不得檢出銅綠假單胞菌、沙門氏菌和大腸菌群。硬式內鏡器械如采用化學消毒劑滅菌的，滅菌后應使用無菌水沖洗。

　　6、血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測

　　每月對每臺出、入透析液、透析水進行細菌培養(yǎng)，應當在透析液進入透析器的位置收集標本。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結果超過規(guī)定標準值時，須再復查。標準值為：透析器液的細菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物；透析用水的細菌菌落總數(shù)必須≤100cfu/ml，干預限度為50cfu/ml，登記并保留檢驗結果。透析液及用水內毒素監(jiān)測，每季度一次，每臺機器每年至少輪檢一次，內毒素含量不能超過2EU/ml，干預限度為1EU/ml，登記并保留檢驗結果。透析用水的化學污染物監(jiān)測至少每年一次。

　　三、重點部門醫(yī)院感染的監(jiān)測

　　每季度對手術室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒病房、血液凈化室、內鏡室、消毒供應室、介入導管室、臨床檢驗科含輸血科、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院感染流行及感染與環(huán)境衛(wèi)生因素有關時，應及時進行相關環(huán)境監(jiān)測。

　　四、醫(yī)院污水監(jiān)測

　　醫(yī)用污水處理系統(tǒng)有專人進行監(jiān)測，排放標準符合《醫(yī)院污水排放標準GBJ48-83》。糞大腸菌群數(shù)1次/月（微生物實驗室），糞大腸菌群數(shù)≤500 MPN/L ；腸道致病菌沙門氏菌監(jiān)測1次/季度志賀式菌每年不少于2次（市疾控中心或其他第三方監(jiān)測）不得檢出。

　　五、醫(yī)院布草監(jiān)測

　　清潔區(qū)室內:空氣≤10cfu/9cm平皿/5min，物體表面菌落總數(shù)≤210cfu/cm，并不得檢出大腸菌群、金黃色葡萄球菌。工作人員手菌2落總數(shù)≤15 cfu/cm，并不得檢出大腸菌群、金黃色葡萄球菌。

　　2洗滌后衣物微生物要求：菌落總數(shù)≤10 cfu/cm，霉菌計數(shù)≤25cfu/cm，不得檢出糞大腸菌群、金黃色葡萄球菌。（每季度監(jiān)測一次，特殊情況即刻）

醫(yī)院感染管理制度14

　　1、檢驗科工作人員嚴格執(zhí)行標準預防措施。

　　2、當工作人員手部皮膚發(fā)生破損時，檢驗病人血液、體液、分泌3、在抽血過程中，特別注意防止被針頭等銳器刺傷或者劃傷。 4、使用后的銳器直接放入利器盒。禁止將使用后的針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭。 5、發(fā)生職業(yè)暴露后的報告處理措施

　�。�1）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 （2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的`血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

　�。�3）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；

　　被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

　�。�4）損傷處理完后首先報告科室醫(yī)院感染管理小組負責人，負責人立即報告醫(yī)院職業(yè)暴露事故處理工作小組，醫(yī)院職業(yè)暴露事故處理工作小組登記并立即對損傷者抽血備查（在預防藥物應用前），12小時內送檢。

　�。�5）對于既往已有免疫，其抗HBsAg>10mIU/mL時，不需要進一步治療。

　�。�6）對于沒有免疫力的人，應預防性肌內注射乙肝免疫球蛋白，盡早使用（最好48h內，最遲≤1周）。同時進行乙肝疫苗全程接種:（0、10mg）、（1個月、10mg）、（第6個月、10mg）三次注射。

　�。�7）免疫注射后還應進行血清學追蹤調查，以確定是否有了合適的血清學反應。

　　治療，并追蹤監(jiān)測與觀察。

　�。�9）對損傷事件進行調查與處理，提出改進措施，開展預防銳器傷的全員教育。

　　檢驗科一次性醫(yī)療用品管理制度

醫(yī)院感染管理制度15

　　1、根據(jù)醫(yī)院感染管理的規(guī)定開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，對住院病人實施監(jiān)控，監(jiān)控率達100%，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

　　2、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

　　3、病室內應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒。地面濕式清掃，每日2次，遇污染時立即清掃和消毒。

　　4、病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換。被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒。禁止在病房、走廊清點被服，傳染病人及疑似傳染病人的'被服放入有隔離標識的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。氣性壞疽、MRSA等特殊感染傷口，應嚴格隔離，所用的器械、器具、物品均要進行消毒液浸泡—清洗—消毒或滅菌處理，符合《消毒技術規(guī)范》、《消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》要求，床單位要采用床單位消毒機進行消毒，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。病人轉科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。

　　5、病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

　　6、嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌。與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存。餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

　　7、換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。

　　8、治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養(yǎng)，每月一次，并有報告，結果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。

　　9、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。

　　10、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒劑）溶液30分鐘消毒，干式保存，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。

　　11、治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

　　12、配備流動水洗手設施，醫(yī)護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒

　　13、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。

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